FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI

FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI DKD EKAFAKSI
MASYARAKAT MANDIRI SEJAHTERA (MMS)

( Jl. Raya Palka arah ke carita KM 31
Kampung Cipanas Bulakan Rt/Rw 028/004 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang - Banten )

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                        :
Alamat                      :
KTP / SIM                 :
Aktifitas / Kegiatan :
No Telepon               :

Dengan ini mengajukan menjadi Anggota KOPERASI DKD EKAFAKSI MMS dan bersedia membayar simpanan pokok dan wajib di KOPERASI DKD EKAFAKSI MMS sebagaimana yang telah ditetapkan oleh yaitu :
1. Simpanan Pokok, sebesar Rp. ... ... ......, - diserahkan pada saat mendaftar menjadi anggota koperasi.
2. Simpanan Wajib, sebesar Rp. ... ... ......., - Setiap bulan dengan metode pembayaran :

( Jangka Waktu ) ........... 
3. Memahami dan mematuhi AD/ART KOPERASI DKD EKAFAKSI MMS.
Demikian permohonan ini saya ajukan
                                ..............., .......................,

.......................

Diisi / Dicatat oleh Pengurus.
* No anggota :

* Tanggal menjadi anggota :

* Paraf / tanda tangan petugas :

Lampiran :
* Pas Photo berwarna 4 x 6 : 2 lembar & 2 x 3 : 2 lembar

* Copy KTP/SIM, Kartu Keluarga yang masih berlaku

                   ............ , ............  .............. 20.....
                                                 Disetujui oleh, 

                     Siti Atikah           .......................